我国卫生资源的投入大多用于疾病出现之后、复发阶段和终末阶段。年第65届美国心脏病学会（ACC）年会的开幕式上，大会主席KimAllanWilliams在谈到目前心血管预防工作时，用了一个形象的比喻：“一户人家的水管漏水了，全家老少都在忙着拖地板，却没有人站起来拧住漏水的水龙头，这就是今天的医学”。这尖锐的指出了目前疾病防控中的误区，即忽视初始预防。初始预防（primordialprevention），又称为零级预防，是从上世纪90年代开始逐步形成、发展的疾病预防新理念。其理论基础是通过人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行，以促进人群健康作为终极目标。初始预防虽起于微末，却是生命中不能承受之轻。
一、国内外心血管防控现状和*策转变
《年中国心血管病报告》显示，近25年来我国心血管病（cardiovasculardisease,CVD）一直居于居民总死亡构成首位（农村44.60%，城市42.51%），未来10年仍有极大可能继续快速增长。在各种新型CVD防治药物、治疗方法和指南不断更新的背景下，我国CVD病死率仍呈逆势增长态势，不得不使我们认真思考这样的问题：我们是否在一条正确的CVD防治道路上前行？
年后，美国CVD死亡率出现拐点。分析其死亡率下降的贡献率，其中一级预防（危险因素控制）所占比重最大，全人群胆固醇水平下降0.34mmol/l，收缩压下降5.1mmHg，吸烟量下降11.7％，对死亡率下降的贡献率分别为24％、20％和12％。而针对急性心梗和不稳定性心绞痛的对症治疗所占贡献率仅为10%；心衰治疗为9%；慢性心绞痛血运重建为5%。多个发达国家的研究也有相同发现。基于以上情况，美国年国家心血管防控战略目标明确提出，将在促进心血管健康的基础上，进一步降低CVD死亡率20%。未来10年在科学研究、临床、公共卫生和疾病预防上，均需进行新的战略调整。强调初始预防和一级预防是其最突出的重点。年AHA发表*策声明，从基本原理和循证依据等方面系统评价了在整个生命里程中实施初始预防和一级预防的经济成本效益，肯定了CVD预防工作对建立一个更加健康而高效社会的重要性。
“好雨知时节，当春乃发生”，我国的慢病防控*策近期也发生重大转变。年8月19-20日，我国召开中国卫生与健康大会。8月26日中央*治局审议通过了《“健康中国”规划纲要》。《纲要》全方位、全周期部署了促进人民健康的相关*策。强调在*府主导之下，保基本、强基层、建机制，动员全社会参与。《纲要》传递了目前我国慢病防控战略的发展方向，即重视初始预防及一级预防。
二、初始预防的发展和意义
初始预防将CVD防控关口前移，旨在预防危险因素的发生和流行，而不是有了危险因素再预防心血管事件。初始预防在CVD风险暴露的早期阶段，通过社会、区域及社区的*策引导，生活方式干预等，提高民众的健康素养，使危险因素消弥于初起之时。投入少，效益大。
从上世纪90年代起，初始预防理念即开始形成和发展。WHO在年发表了著名的《维多利亚宣言》，该宣言提出健康四大基石：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”，并提出了“人群战略”，强调教育和*策的引导和干预。年第二届国际心脏健康大会上讨论并于年正式发表了《加泰罗尼亚宣言》，该宣言强调了应在预防心血管疾病宣教和*策方面进行投入。社会不同层面（国际、国家、省/地区、县/郡、社区）在健康宣教和管理*策方面均应发挥重要作用，既需要“自上而下”的管理及*策引导，也需要“自下而上”的健康宣教及行为干预。年第三届国际心脏健康大会进一步强调了初始预防应贯穿于整个生命里程，它的主题即为：“预防心脏健康风险，从子宫到坟墓（fromwombtotomb）”。
三、初始预防的着眼点：妊娠期
初始预防的着眼点应追溯到心血管和代谢性疾病的“策源地”和“交汇点”—妊娠期。孕期不良暴露与母子两代远期CVD风险增高有重要关联，这为人群CVD防治研究提供了一个全新的角度和思路。
多哈（developmentaloriginsofhealthanddisease,DOHaD）理论，即健康与疾病的发育起源，是近年来慢性非传染性疾病研究的前沿领域。人类在早期发育过程中（胎儿、婴儿、儿童时期、青少年时期）经历不利因素，组织和器官在结构和功能上会发生永久性或程序性改变，影响成年期糖尿病、代谢综合征、CVD、精神行为异常等慢性非传染性疾病的发生发展。妊娠期是可塑性最强的时期，在不同的环境条件下，一个基因型能够产生许多不同的生理和形态学状态。在生命里程中CVD风险的升高是一种非线性的形式。随年龄增长，组织和器官可塑性逐渐下降而危险因素累积逐渐增加。在疾病受累的老年阶段进行干预，尤其是对于高风险的人群，虽有效，但调控空间很有限。在成年时期筛查风险并干预，也显得为时已晚。在生命早期进行干预会更为有效。更为重要的是，在孕期可以通过遗传因素、表观遗传因素等影响下一代的CVD风险轨迹。动物实验发现，孕鼠由高脂高糖饮食诱导的代谢综合征，可导致雌性子代线粒体畸变，引起骨骼肌线粒体功能障碍和外周胰岛素信号通路受损。这种异常可遗传至雌性F3代，且不受子代饮食状况的影响。多哈理论和生命里程流行病学的观点均提示，CVD的初始预防，要从控制妊娠期心血管风险暴露开始。
四、重视生命早期心血管风险暴露
孕期心血管病风险暴露是指女性在妊娠期间暴露于妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordersinpregnancy,HDP）、妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）、高盐、肥胖、脂代谢紊乱、甲状腺功能减低、营养不良以及叶酸缺乏等一系列可导致母子两代远期心血管疾病风险升高的疾病或不良状态。其中，HDP和GDM是孕期最为重要的心血管风险暴露。另外，出生方式和婴幼儿时期食盐摄入过多也对远期心血管健康产生深远影响。这些不良因素互相联系、互相影响，共同促进成年期CVD的易感性，在生命早期即埋下了未来疾病的“种子”。
1.HDP在孕妇中的发病率为5%-10%，是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。其中子痫前期（pre-eclampsia,PE）是迄今为止最为重要的生命早期心血管风险不良暴露。PE可显著增加子代高血压、卒中、糖尿病等慢性疾病的发生风险。亚洲女性人群中，有、无PE病史者远期心血管事件发生率平均相差12.6倍。早发急性冠脉综合征女性患者中，30%以上具有明确的HDP病史。美国的一项纳入例年~年间妊娠女性的队列，随访50年。结果发现，早产合并出血、妊娠期高血压或慢性高血压的女性其CVD死亡的风险增加4~7倍，PE合并慢性高血压女性CVD死亡风险增加近6倍。该研究提出，产科医生应利用这些易于识别的孕期不良暴露鉴别出高CVD风险的女性，以便实施早期的心血管预防。
2.妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）在孕妇中发病率为10%，其中50%在产后可转变为2型糖尿病。GDM对胎儿影响的原因主要是高血糖。会导致巨大儿以及宫内慢性缺氧等不良妊娠结局的发生。胰岛细胞的增生和肥大也会引起胎儿胰岛细胞储备能力下降，增加成年期发生糖尿病的易感性。另外，GDM还会增加子代代谢综合征、精神运动发育异常和心血管系统异常的发生。在孕期及早控制母体血糖水平至关重要。
3.盐也是重要的生命早期风险暴露。高盐会激活母体氧化应激、增加RAAS活性，造成钠水潴留，增加发生妊娠期高血压的风险。而有PE病史的女性在绝经期之前，盐敏感性明显升高。研究发现，高盐可以引起子代血压升高、肾小球数量减少，增加远期高血压风险。孕期高盐摄入可引起子代机体氧化应激异常活跃，导致血管内皮功能不良和血管平滑肌细胞增殖和胶原合成的增加。因此，在孕期应限制盐的摄入，HDP高危的孕妇更应如此。在婴幼儿时期，控制盐的摄入也十分重要。研究表明，人类对咸味觉感知能力的差异主要受环境因素影响，而非取决于遗传背景。嗜盐习惯形成于幼年期。新生儿对含有氯化钠的饮水无明显偏好。4个月以后开始逐渐喜欢饮用含盐分的水，2岁以后开始表现出不同的咸度偏好，而这种偏好的程度受幼儿的生活环境影响。幼年时期形成的低盐饮食习惯会对远期心血管健康产生深远的影响。荷兰一项研究表明，新生儿在出生后进行6个月低盐配方喂养，可以影响到15年之后青少年时期的血压水平。
4.中国人的传统观念导致孕期女性往往膳食摄入过多。超过15%-20%的孕妇会发生超重/肥胖。肥胖、糖脂代谢紊乱可直接损伤母体血管内皮和肾脏功能，并产生多种炎症因子和活性氧簇，使血管发生炎症反应和氧化应激损伤。另外，还会造成发育中的胎儿基因修饰、免疫调节、激素调节、生理和代谢功能的改变，增加成年期CVD的易感性。母亲体质指数（BMI）增加是不良妊娠结局（如大于胎龄儿、PE、GDM等）的独立危险因素。女性在孕期应保持适量的运动，控制饮食，根据孕前BMI的分层来监测体重的增加。
5.母亲孕期饮食不良或罹患高血压等其它疾病，会导致子代出生体重低于正常。低出生体重是子代罹患心血管和代谢性疾病的确定危险因素。出生时体重过低的孩子，成年后出现肥胖和糖尿病的几率远高于正常出生体重儿。有研究发现，出生体重还是出生时收缩压的决定因素。早期婴儿体重的快速增加会加重低出生体重对远期健康的不利影响。血压轨迹与出生低体重和婴儿过快追赶正相关。另外，荷兰的一项研究表明，低出生体重与成年期的盐敏感性呈负相关。
6.剖宫产是一种特殊的生命早期不良暴露，是儿童期肥胖发生的特定危险因素。这与肠道菌群密切相关。剖宫产婴儿拟杆菌数量与自然分娩婴儿相比相对较低。这种构成的不同可能影响能量代谢和肠内内分泌的活动，肠道微生物群可能会通过从食物中增加能量的摄入影响宿主上皮细胞和内分泌细胞，促进胰岛素抵抗和脂肪的沉积，从而引发肥胖。剖宫产对儿童期肥胖的影响也与免疫、炎症、内分泌及表观遗传改变有关。
两千多年前，《*帝内经》中就记载“圣人不治已病治未病”，即强调“防重于治”。目前，不论医务工作者还是老百姓，对于疾病危险因素的控制和预防的认识都存在不足，在“亡羊补牢”的患病及康复阶段投入巨大的资源、人力和物力。即便是在此阶段，也同样存在误区。新设备、新技术的逐步引进，高精尖的“精英医疗”受到追捧，而一些低成本的安全有效适宜技术却受到忽视甚至抛弃。这些，均是我们应该思索并深入探讨的问题。初始预防是遏制慢性疾病流行的关键举措。应该从多个层面加强宣教，真正的让*府决策者、医务人员和广大民众意识到“防微杜渐”的重要性。
以“孕期心血管病风险暴露”为起点的心血管和代谢性疾病防控，是初始预防理念在慢性疾病防控领域的重要切入点。以疾病的“根源性原因”（rootcauses）作为防控起点，可以真正实现全生命里程健康管理。应利用我国丰富的人口资源，开展以“孕期风险暴露”为起点的大型队列研究。尤其是利用好*府主导，并嵌入前瞻性设计的网络信息平台（如妇幼卫生信息系统等）。如此才能使初始预防落到实处，从源头上遏制慢病增长，促进民众健康水平。这具有重要的战略意义和现实意义。
作者：李玉明 杨宁